诊断生长痛需谨慎！这个腿痛病例引发了我的思考......
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儿童腿痛一定是生长痛吗？
近年来，家长越来越关注生长痛对儿童日常生活的影响，因此儿童保健门诊和小儿骨科门诊因生长痛前来就诊的人数越来越多。
生长痛好发于2-12岁的健康儿童，该年龄段的发病率达2.6%-49.4%不等。
生长痛主要表现为反复发作的双下肢间歇性疼痛，尤以胫骨、膝关节及周边部位明显，典型的生长痛多发生在夜间，持续数分钟或数小时后可自行缓解，疼痛程度较轻，间歇期无任何不适，不影响白天活动，间歇期可能达数天至数月[1]。
生长痛属于临床诊断，大多数根据其典型的临床表现即可诊断，但仍有少部分病例需要谨慎鉴别，如果误诊就会耽误原本疾病最佳治疗时机。近期在儿保门诊就遇到一例病例引发我的思考。
病例分享：
患儿出现无诱因双腿痛......
患儿，女，4岁1月，因“双下肢疼痛数天”就诊。
妈妈进诊室说的第一句话就是“医生，我家女儿最近总说双腿痛，是不是生长痛，你帮我检查一下她缺不缺什么？”
通过询问病史了解到，患儿数天前无明显诱因出现双腿痛，具体部位及疼痛程度患儿无法准确描述，家长按压其大腿及膝关节哭吵，活动后加剧休息后可缓解，日常活动基本不受影响，昼夜无明显差异，否认发热、外伤史、结核病史等。
最近一年因刚上幼儿园，上呼吸道感染3-4次，每次发热、咳嗽约1周口服药物可好转，平素奶量约200ml/天，未规律补充维生素D。
查体：诊室内行走无异常姿势，双下肢皮肤未见红肿，左下肢被动屈曲、外展稍受限（按压时小儿诉疼痛），右下肢无阳性体征。
误以为的生长痛，其实是这个病！
经过询问病史和相关检查之后我给妈妈解释道：
“首先，这个年龄确实是生长痛的高发年龄，但是小朋友的疼痛和典型的生长痛存在区别，她因为年龄小还不能清楚准确地描述疼痛的部位和性质，但是从屈曲、外展受限来看，不能排除髋关节的问题，比如髋关节滑膜炎，我建议你到小儿骨科去检查一下。”
“其次，因小朋友最近一年上呼吸道感染次数较多，需排除外链球菌感染引起的风湿性关节炎。”
“最后，小朋友平素奶制品及维生素D均摄入不足，此年龄段每天推荐摄入奶量约400ml及补充维生素D 400国际单位（IU）。你去外科就诊的时候将我的这份病历带上，建议完善的血液检查我写在上面了”。
听了我的解释，家长立即挂了一个小儿外科门诊道谢离开。
第二天追踪这个病例发现小朋友已经在我院小儿外科病房住院了，查看她的病历了解到，当天小儿外科门诊完善的髋关节彩超提示“左侧髋关节前关节囊内见约0.44cm无回声区，未见明显血流信号，考虑左侧滑膜炎。”遂收入院治疗。
入院后完善的双侧髋关节X片、血常规、抗链球菌溶血素O、类风湿因子、维生素D均未见异常。最终确诊为“左侧髋关节滑膜炎”，予以制动、患肢牵引以及TDP照射理疗，住院4天后好转出院。
由于生长痛在2-12岁的健康儿童中发病率较高，而且儿童无法准确描述疼痛的部位及程度，在诊断过程中可能会与其他病混淆造成误诊。
生长痛如何诊断和治疗呢？
一．鉴别诊断
在经历这个病例之后，我在门诊诊断生长痛一定会更加谨慎。生长痛常常需要与下列疾病（骨折、骨滑膜炎、风湿性关节炎、幼年特发性关节炎和肿瘤）相鉴别，主要鉴别点应如下表1所示：
表1 生长痛与其他疾病的鉴别要点
二．病因及发病机制
目前生长痛的病因及发病机制尚不明确，可能与下列因素有关[1,2]：
1.与骨代谢的关系：目前关于生长痛与血钙、磷、骨碱性磷酸酶的关系存在争议，不一定存在骨代谢指标的异常。
2.与骨龄的关系：有研究表明生长痛的儿童更容易出现骨龄发育的迟缓。
3.与下肢微循环的关系：有研究表明微循环障碍可能参与了生长痛的发生机制。
4.与过度活动的关系：长期活动过度或超负荷使用使肌肉疲劳、关节囊松弛，局部代谢废物堆积可能导致生长痛。
5.与下肢力线的关系：生长痛可能与足的不良姿势有着紧密联系，或者在迅速发育时步态不稳，关节面受力不均匀，负重的力线不正导致膝关节不稳定而引起疼痛。
6.与痛阈值的关系：儿童痛阈值降低，对疼痛敏感性增加导致儿童更容易出现疼痛。
7.与骨骼生长的关系：夜间骨骼迅速生长使周围神经肌肉受牵拉，引起疼痛。
8.与心理因素的关系：有研究表明生长痛的儿童较对照组儿童具有更多的情绪和行为问题。
三．治疗方法
生长痛缺乏特效治疗，主要以缓解症状为主，治疗方法包括：
认知行为疗法（主要减少儿童对于生长痛的焦虑和恐惧，降低其痛阈值）；
肌肉拉伸治疗；
局部物理治疗（热敷、微波治疗）；
国内外均有通过补充维生素D缓解生长痛的研究结果，但是目前尚缺乏大样本的随机对照试验[3,4]。
参考文献：
[1]李晋蓉,杨凡.儿童生长痛的研究进展[J].中国儿童保健杂志,2009(06):685-687.
[2]徐静,刘宏.生长痛发生机制研究现状[J].临床小儿外科杂志,2007(04):56-57.
[3]Grazia M,E M,C P,et al.Significant association among growing pains,vitamin D supplementation,and bone mineral status:results from a pilot cohort study.[J].Journal of bone and mineral metabolism,2015,33(2).
[4]李雪峰.儿童生长痛与血清25羟维生素D水平及其它相关因素分析[J].中国儿童保健杂志,2021(02):194-197.
本文首发：医学界儿科频道
本文作者：Pediatrician-GDM
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